■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2017. 6. 21>

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

수임인	성 명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	위임인과의 관계
	주 소

위임인	성 명	전화번호
	환자 본인이 자필로 작성	환자 본인이 자필로 작성
	생년월일(외국인등록번호)
	환자 본인이 자필로 작성
	주 소
	환자 본인이 자필로 작성

위임인은 「의료법」 제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라

「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.

년        월        일

위임인                    (자필서명)

210mmX297mm[백상지 80g/m²(재활용품)]